种植相关外科解剖——上颌窦分隔

图2 内窥镜显示种植体穿入上颌窦内

上颌窦骨性结构

成人上颌窦大致呈朝向外侧的锥形，平均3.75 cm（高）× 2.5 cm（深）×3 cm（宽）。平均体积为 15～20 mL。上颌窦内侧壁（同时是鼻腔的侧壁）通常有一通道与鼻腔联通。该壁（图 3）包含多个骨形成不完全的区域，可能形成鼻腔和上颌窦的多个通道，称上颌窦副孔，其生理学意义仍不明确。上颌窦的自然开口（图 4）平均直径为2.4 mm，范围为1～17mm。从鼻腔来看，该开口位于中鼻道，即下鼻甲和中鼻甲之间的间隙。从上颌窦内侧来看，开口位于内侧壁上方。

图3 上颌窦内侧壁的骨结构。在干燥的头骨上，由鼻腔进入上颌窦有两个不规则的较大开口，它们之间由薄片状的钩突分隔。在活体中，这些开口被软组织所覆盖（除了保障鼻窦引流的自然开口）

图4 上颌窦裂孔通向鼻腔

上颌窦后壁将上颌与颞下窝和翼上颌窝的结构分开。侧壁由颧骨组成。前壁包括尖牙窝和眶下孔（颅神经Ⅴ的第二分支穿过该孔后分布到面部软组织）。上颌窦顶壁同样也是眶底壁，包含了眶下管，上颌神经（Ⅴ2）通过眶下管从后向前，最后出眶下孔。在多达14%的上颌窦中，该神经可能位于骨膜中，可能形成骨切迹。由于其位置较高，很少引起种植医师的关注。上颌窦底壁包含硬腭、牙槽突以及上颌的牙齿，底壁可能位于鼻底水平以下 1～10 mm不等。

上颌窦的一个罕见但是明显的解剖变异是上颌窦发育不足。发育不足的上颌窦腔体积很小，底壁和侧壁具有相当的骨厚度。其病因学仍不清楚，但推理其与骨吸收缺陷或上颌窦腔充气能力不足相关。此类患者常常有儿童期面部创伤的病史。

神经支配和血液供应

上颌窦的感觉神经支配来自Ⅴ2分支（上牙槽前、中、后神经分支和眶下神经），而自主神经来自蝶腭神经的分支。

上颌窦的血供主要来自颈外动脉的上颌动脉分支（主要是眶下动脉和上牙槽后动脉，也有来自鼻后侧动脉和蝶腭动脉的分支，供应上颌窦黏膜中间部分）。应注意上牙槽后动脉和眶下动脉终末支可能存在骨外吻合支。该吻合支常位于距 离 牙 槽 嵴 顶 23～26mm 处，可能会导致在上颌窦底提升手术翻瓣过程中出血（图5）。另外一方面，骨内吻合支常位于牙 槽 嵴 顶 19～20 mm处。当这种吻合支位于侧壁开窗的范围内时无法避开；然而，这种出血不明显并且不能使用电外科设备进行处理，可以忽略不管，或使用止血介质轻压止血。上颌窦静脉回流至面静脉，蝶腭静脉以及翼静脉丛。

图5 损伤上牙槽后动脉和眶下动脉的骨外吻合支导致出血

上颌窦分隔

上颌窦骨性分隔

骨性分隔常可以将上颌窦分割成两个或更多个隔室。分隔的形成可能与不同阶段上颌窦气化相关。而牙齿拔除后开始增加的上颌窦气化，可能是由于窦膜内破骨细胞活性增加导致基骨丧失形成的。

1910年解剖学家Underwood首先描述了上颌窦分隔。他描述分隔的形状为反向哥特式弓形，从上颌窦前侧壁开始走行，在顶部形成尖锐边缘；但其形状、大小和位置均有多样性。文献中描述了上颌窦分隔的多种变异，如部分垂直分隔、部分水平分隔以及完整垂直分隔（上颌窦完全分隔）。

Velasquez-Plata 等分析了156位患者312例上颌窦腔，发现24%的上颌窦以及 33%的患者中均发现有上颌窦分隔。Kim等报道在100位患者200例上颌窦内发现，其中53个窦腔内（26.5%）有一个或多个分隔。Ulm等发现在无牙颌患者中，上颌窦分隔的发生率可能高达 32%。上颌窦分隔可从上颌窦底的前部、中部或后部开始出现，但是大多数位于中1/3。

分隔的存在使得侧壁开窗手术变得复杂，并增加上颌窦黏膜穿孔的风险。但我们可以在术前通过CT扫描分析这些分隔的情况。常规的放射线片（如曲面体层片或华氏位片）可能无法发现分嵴的存在，或可能将其认为是病理状态。在上颌窦骨增量手术时，可以通过沿着分隔制备两个开窗而保留其完整性，也可以通过细的弯止血钳或Kerrison钳将其移除。

Underwood’s分隔

Underwood’s分隔是常位于前磨牙和磨牙区的牙根间的骨性分隔（图 6），在31%～48%病例中可见到。可能由两种方式发育而来，一种是原发性（如上颌骨发育），另一种是继发性（如牙齿丧失后剩余间隔骨导致）。邻近于原发性或继发性分隔的牙齿丧失以及气化也会增加分隔的高度和尺寸。在上颌窦骨增量手术中，可能需要移除这些分隔，因为它会阻碍视野并限制自体骨或骨代用品的放置，从而影响上颌窦底充分的骨充填。

图6 Underwood's分隔

在Ulm等的一项研究中，并没有发现Cawood和 Howell 描述的 6 种剩余牙槽嵴分类与Underwood’s分隔发生率之间的关联性。

部分垂直/水平分隔

部分垂直分隔 Punctum convergii 是紧邻上颌窦开孔后方的一个区域。在罕见情况下，从这个区域开始，局部垂直分隔可向内发展，将上颌窦分为两个完整的空间（图7）。

图7 部分垂直分隔

部分水平分隔 这类分隔位于腭骨上颌突和下鼻甲的水平。当这种分隔存在时，它们不会随上颌窦的发育而向下、向内发展，而是保持它们原有的水平向位置，而上颌窦底随发育逐渐降低。

如果分隔位置比骨移植区域高很多时可以忽略，否则这种水平分隔会妨碍上颌窦引流并导致骨增量失败（图8）。

图8 部分水平分隔（图a为下鼻甲上颌突的正常发育；图b为发育过程中下鼻甲上颌突可能存在的水平位置；图c为需要进行上颌窦骨增量的患者，下鼻甲上颌突的水平位置与窦底之间的距离可能影响手术，这段距离过短时会阻碍上颌窦分泌物引流，是进行上颌窦底提升手术的禁忌证）

上颌窦完全分隔

一个完全的垂直分隔通常将上颌窦分为前部较大的窦腔和后部较小的窦腔（副窦）。前窦引流至中鼻道，而后窦通过类似于半月裂孔（即由中鼻甲上颌突和腭骨上颌突形成）的骨性裂隙，开口至鼻道。这些窦腔中的任何一个都可能具有独立的病理特征，因此必须分别对待。副窦可能与正常的窦腔同时在鼻腔中形成，也可能由筛窦小室过度气化形成。这种情况下筛骨的病变会波及副窦。

上颌窦骨增量术前的分隔评估

笔者对上颌窦分隔进行了分类（图 9）。Ⅰ 类：基底单个垂直分隔；Ⅱ类：基底多个（≥2）垂直分隔；Ⅲ类：单个部分垂直分隔；Ⅳ类：多个（≥ 2）部分垂直分隔；Ⅴ类：部分水平分隔；Ⅵ类：完整垂直分隔（上颌窦完全分隔）。

图9（Ⅰ～Ⅵ）上颌窦分隔的Al-Faraje分类

对上颌窦分隔的临床处理

以下是上颌窦底提升术中处理分隔的基本原则：

① 大多数情况下建议完全去除骨窗，而不是将其推向窦腔;术前了解分隔的具体位置、范围和大小非常重要。

②Ⅰ类 和 Ⅱ类 分 隔（Al-Faraje 分类），并不会增加手术的难度，术者只需要在窦底进行黏膜剥离时考虑该情况即可。

③Ⅲ类分隔，术者可以开两个独立的侧壁骨窗，在剥离分隔上的黏膜之后，可以使用 Kerrison 钳或者止血钳将分隔去除。术前应该通过CT确认分隔的位置和大小（图 10）。

图10 单个部分垂直分隔的病例（Al-FarajeⅢ类）。推荐开两个独立的骨窗（a），在分隔的两侧分别剥离上颌窦黏膜（b），用Kerrison钳去除分隔（c），再在窦腔内填入植骨材料（d）

④Ⅳ类分隔，极大增加了手术难度，可能是手术的禁忌证。

⑤Ⅴ类分隔，手术方式取决于分隔的高度。如果水平向分隔距离上颌窦底比较远时，可以进行手术。否则距离过近的话，是上颌窦底提升手术的禁忌证。

⑥Ⅵ类分隔，不会影响到上颌窦骨增量手术，可以在需要植入种植体的位置进行 。

新书简介

本文摘自《口腔种植相关外科及放射线解剖》一书。该书由宿玉成教授审校，林婷、赵阳翻译，辽宁科学技术出版社出版。该书提供了一些临床病例及上颌骨、下颌骨和鼻腔解剖结构的大体照片，显示了它们实际存在于解剖或活体内的结构，全面详细地介绍了具有种植临床指导意义的解剖学知识，图文并茂，清晰详实，非常适合种植医生学习，具有很强的实用性。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第32期06~08版

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